Гиповолемический шок: неотложная помощь (алгоритм) и лечение

При существенной потере крови или сильном обезвоживании происходит сбой в компенсаторных реакциях организма, развивается гиповолемический шок. Это состояние характеризуется нарушением всех жизненно важных функций: уменьшается кровообращение, ослабляется дыхание, страдает обмен веществ. Недостаток жидкости в кровеносном русле особенно опасен для детей, пожилых людей и лиц с хроническим обезвоживанием из-за неправильного лечения диабета, гипертонии, заболевания почек.

Гиповолемия в большинстве случаев может быть скомпенсирована, если больному оказана грамотная первая помощь, и он вовремя доставлен в больницу. Но бывают случаи, когда остановить потери жидкости оказывается невозможно, тогда гиповолемический шок заканчивается летально.

Причины развития осложнения

Сущность понятия «гиповолемический шок» заключена в самом его названии. Гиповолемия (hypovolaemia) в точном переводе – недостаток (hipo-) объема (volume) крови (haima). Термин «шок» означает удар, потрясение. Таким образом, гиповолемический шок – это острое последствие дефицита крови в сосудах, приводящее к нарушению работы органов и разрушению тканей.

По международной классификации патология отнесена к рубрике R57, код по МКБ-10 у – R57.1.

Причины снижения объема крови делятся на геморрагические (вследствие кровопотери) и дегидратационные (из-за обезвоживания).

Перечень наиболее частых причин гиповолемического шока:

Кровотечения в органах пищеварительной системы. Их причины:

• язва желудка;
• воспаления кишечника разной этиологии;
• варикоз вен пищевода из-за болезней печени или сдавления воротной вены опухолью, кистой, камнями;
• разрыв стенки пищевода при проходе инородных тел, из-за химических ожогов, при сдерживании позывов к рвоте;
• новообразования в желудке и кишечнике;
• аорто-дуоденальная фистула — свищ между аортой и 12-перстной кишкой.

Список остальных причин:

1. Наружные кровотечения из-за повреждения сосудов. В этом случае гиповолемический шок часто сочетается с травматическим.
2. Внутренние кровотечения из-за переломов ребер и таза.
3. Потери крови из других органов: разрыв или расслаивание аневризмы аорты, разрыв селезенки по причине сильного ушиба.
4. Генитальные кровотечения у женщин при беременности и в родах, разрывы кист или яичника, опухоли.
5. Ожоги приводят к выделению плазмы на поверхность кожи. Если повреждена большая площадь, потери плазмы вызывают обезвоживание и гиповолемический шок.
6. Дегидратация организма из-за сильной рвоты и диареи при инфекционных заболеваниях (ротавирусе, гепатите, сальмонеллезе) и отравлениях.
7. Полиурия при диабете, болезнях почек, использовании мочегонных средств.
8. Острые гипертиреоз или гипокортицизм с диареей и рвотой.
9. Хирургическое лечение с высокой кровопотерей.

Может наблюдаться и сочетание нескольких причин, каждая из которых в отдельности не привела бы к гиповолемическому шоку. Например, при тяжелых инфекциях с длительно высокой температурой и интоксикацией шок может развиться даже из-за потери жидкости с потом, особенно если организм ослаблен другими болезнями, а больной отказывается или не может пить. И наоборот, у спортсменов и людей, привыкших к жаркому климату и низкому атмосферному давлению, нарушение начинает развиваться позже.

Патогенез гиповолемического шока

Вода – неотъемлемый компонент всех жидких сред организма – крови, лимфы, слез, слюны, желудочных соков, мочи, меж- и внутриклеточной жидкости. Благодаря ей происходит доставка кислорода и питания к тканям, удаляются ненужные продукты обмена, проходят нервные импульсы, происходят все химические реакции. Состав и объем жидкостей стабилен и постоянно контролируется регулирующими системами. Именно поэтому причину недомоганий у человека можно обнаружить путем лабораторных анализов.

Если уровень жидкости в организме снижается, одновременно падает и объем крови в сосудах. Для здорового человека потеря не более четверти циркулирующей крови не опасна, ее объем быстро восстанавливается сразу после того, как будет восполнена нехватка воды. При этом постоянство состава жидкостей организма не нарушается благодаря механизмам саморегуляции.

Когда теряется 10% крови, начинается работа организма по компенсации гиповолемии: в сосуды поступает запас крови, хранящийся в селезенке (около 300 мл), падает давление в капиллярах, благодаря чему жидкость из тканей поступает в кровоток. Активизируется выброс катехоламинов. Они сужают вены и артерии, чтобы сердце могло нормально наполняться кровью. В первую очередь она поступает в мозг и легкие. Кровоснабжение кожи, мышц, системы пищеварения, почек происходит по остаточному принципу. Чтобы сохранить влагу и натрий, уменьшается мочеиспускание. Благодаря этим мерам давление сохраняется в норме или падает на короткое время при резкой смене позы (ортостатическая гипотония).

Когда потери крови достигают 25%, механизмы саморегуляции оказываются бессильны. При отсутствии лечения тяжелая гиповолемия становится причиной гиповолемического шока. Уменьшается выброс крови сердцем, падает давление, искажается метаболизм, повреждаются стенки капилляров и другие клетки организма. Из-за кислородного голодания возникает недостаточность всех органов.

Симптоматика и признаки

Выраженность симптомов шока зависит от скорости потери жидкости, компенсаторных способностей организма и снижения объема крови, циркулирующей в сосудах. При слабом кровотечении, длительно нарастающем обезвоживании, в пожилом возрасте признаки гиповолемического шока первое время могут отсутствовать.

Симптомы при разной степени кровопотери:

Наружные кровотечения не заметить сложно, а вот внутренние часто диагностируют, когда уже развился гиповолемический шок.

Заподозрить потерю крови из внутренних органов можно по следующим признакам:

• тошнота, рвота кровью, черный кал при излиянии крови в желудок и пищевод;
• вздутие живота;
• кашель с кровью при легочном кровотечении;
• боль в груди;
• алые сгустки в моче;
• вагинальное кровотечение во время менструации больше 10 дней или гораздо обильнее обычного.

Симптомы обезвоживания: уменьшение упругости кожи, при надавливании на нее светлый след долго не исчезает, если защипнуть кожу на тыльной стороне ладони, она не разглаживается сразу. Сохнут слизистые. Появляется головная боль.

Диагностические мероприятия

После доставки в стационар у больного с подозрением на гиповолемический шок сразу же берут кровь, определяют ее группу и резус, проводят лабораторные исследования ее состава, включая гематокрит и относительную плотность. Чтобы подобрать необходимое лечение, исследуют состав электролитов и pH крови.

Если причина шока не ясна, проводят исследования для ее выявления:

1. Рентген при подозрении на переломы.
2. Катетеризация мочевого пузыря, если есть вероятность повреждения мочевыделительной системы.
3. Эндоскопия, чтобы исследовать желудок и пищевод.
4. УЗИ органов малого таза, чтобы выявить источник вагинального кровотечения.
5. Лапароскопия, если есть подозрение, что кровь скапливается в брюшной полости.

Для уточнения степени ГШ рассчитывают шоковый индекс. Он представляет собой частное от деления пульса за минуту на показатель систолического давления. В норме это индекс должен быть 0,6 или меньше, при тяжелой степени шока – 1,5. При массивной кровопотере или опасном для жизни обезвоживании индекс гиповолемического шока больше 1,5.

Определение объема потерянной крови по шоковому индексу, гематокриту и относительной плотности крови:

Подтверждается гиповолемический шок пробным лечением: если после введения 100 мл заменителя крови за 10 минут у больного растет давление и ослабляются симптомы, диагноз считается окончательным.

Оказание первой помощи при ГШ

Справиться с гиповолемическим шоком без помощи врачей невозможно. Даже если он вызван обезвоживанием, быстро восстановить объем крови путем выпаивания больного не удастся, ему требуются внутривенные вливания. Поэтому первое действие, которое должны совершить окружающие при появлении симптомов шока – вызвать скорую помощь.

Алгоритм неотложной помощи до приезда медиков:

1. При кровотечении уложить больного так, чтобы повреждение оказалось на 30 см выше сердца. Если шок вызван другими причинами, обеспечить приток крови к сердцу: положить больного на спину, под ноги – валик из вещей. При подозрении на травму позвоночника (признак – отсутствие чувствительности в конечностях) менять положение тела запрещено.
2. Повернуть голову на бок, чтобы больной не захлебнулся, если начнется рвота. Если он без сознания, проконтролировать наличие дыхания. Если оно слабое или шумное, выяснить, проходимы ли дыхательные пути. Для этого очистить полость рта, пальцами достать запавший язык.
3. Очистить поверхность раны. Если посторонние предметы попали вглубь тканей, трогать их запрещено. Попытаться остановить кровь:

— Если причиной шока стала поврежденная конечность, наложить жгут или закрутку выше раны. Засечь время, написать его на листе бумаги и подсунуть под жгут. Просто информировать больного о времени наложения жгута недостаточно. К моменту доставки в стационар он может быть уже без сознания.

— При венозном кровотечении (признаки – темная, равномерно вытекающая кровь) достаточно тугой повязки. Лучше, если она будет антисептическая. При бинтовании постарайтесь свести вместе края раны.

— Если повязку или жгут наложить невозможно, кровь останавливают с помощью марлевого тампона, а при его отсутствии – любой тканью или даже полиэтиленовым пакетом. Бинт в несколько слоев накладывают на рану и в течение 20 минут прижимают его рукой. Убирать тампон все это время нельзя даже на пару секунд. Если он пропитался кровью, добавляют новые слои бинта.

4. Накройте больного, по возможности успокойте и не покидайте его до приезда скорой.
5. При наружном кровотечении или подозрении на внутреннее нельзя давать пить больному, а тем более не стоит его кормить. Таким образом вы уменьшите вероятность асфиксии.

Обратите внимание! От окружающих требуется только правильное выполнение вышеприведенного алгоритма неотложной помощи. Если вы не врач, больному, находящемуся в гиповолемическом шоке, нельзя давать никакие лекарства, ставить капельницы, делать обезболивающие уколы.

Как лечить гиповолемический шок

Задача врачей скорой – остановить кровотечение, обезболить больного и во время транспортировки в больницу начать первый этап коррекции объема крови. Цель этого этапа – обеспечить минимальное кровоснабжение для работы жизненно важных органов и улучшить поступление кислорода в ткани. Для этого необходимо поднять верхнее давление до 70-90.

Достигается данная цель методами инфузионной терапии: ставят катетер в вену и непосредственно в кровоток вводят кристаллоидные (физраствор или раствор Рингера) или коллоидные (Полиглюкин, Макродекс, Гекодез) растворы. Если кровопотеря тяжелая, можно одновременно проводить вливания в 2-3 места. При этом необходимо следить, чтобы давление не поднималось слишком резко, не больше 35 за первые 15 минут. Слишком быстрый рост давления опасен для сердца.

Кислородное голодание клеток ослабляется при помощи ингаляции воздушной смесью с не менее 50% кислорода. Если состояние больного тяжелое, начинают искусственную вентиляцию легких.

Если гиповолемический шок слишком тяжелый и реакция на терапию отсутствует, больному вводят гидрокортизон, он помогает организму мобилизоваться и стабилизировать давление. Возможно введение и препаратов из группы симпатомиметиков, которые провоцируют выброс адреналина, сужение сосудов и рост давления.

Следующие этапы лечения проводятся уже в условиях стационара. Здесь продолжается введение кристаллоидов и коллоидов. Возмещение потерь препаратами крови или ее компонентами, гемотрансфузия, назначается только при серьезной кровопотере, так как она может вызвать угнетение иммунной системы. Если нехватка крови больше 20%, к первоначальному лечению добавляют инфузию эритроцитарной массы и альбумина. При массивной кровопотере и тяжелом шоке вливают плазму или свежезаготовленную кровь.

После первичного восполнения объема крови на основании данных анализов продолжается коррекция ее состава. Лечение в это время строго индивидуальное. Могут назначаться препараты калия и магния. Для профилактики тромбозов применяют гепарин, при заболеваниях сердца его поддерживают при помощи дигоксина. Чтобы избежать инфекционных осложнений, назначают антибиотики. Если мочевыделение не восстанавливается самостоятельно, его стимулируют маннитолом.

Профилактика

Основа профилактики гиповолемии и последующего шока – предотвращение ее причин: кровопотерь и дегидратации.

Для этого необходимо:

1. Контролировать потребляемый объем жидкости. Гиповолемический шок развивается быстрее, если у больного ранее были признаки обезвоживания.
2. При рвоте и диарее восстанавливать потери жидкости. Можно сделать раствор самостоятельно – размешать по чайной ложке сахара и соли в стакане воды. Но лучше использовать специальные препараты, например Регидрон или Тригидрон. Особенно важно при отравлениях и ротовирусе выпаивать детей, так как у них гиповолемический шок развивается гораздо быстрее.
3. Регулярно посещать врача, своевременно проходить лечение сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.
4. Компенсировать сахарный диабет и постоянно удерживать показатели крови на целевом уровне.
5. Выучить правила остановки кровотечений.
6. Если травма сопровождается кровопотерей, обеспечить быструю транспортировку больного в медучреждение.
7. Пить мочегонные препараты только под контролем врача, при длительном употреблении периодически делать анализы крови.
8. Для лечения сильного токсикоза обращаться к врачу, а не пытаться справиться самостоятельно.

При проведении хирургических вмешательств, профилактике гиповолемического шока уделяют особое внимание. Перед операцией устраняют анемию, лечат сопутствующие заболевания. Во время нее кровотечение уменьшают путем наложения жгутов, использования специального оборудования, сосудосуживающими препаратами. Контролируют объем потерянной крови: взвешивают салфетки и тампоны, учитывают кровь, собранную отсасывателем. Заранее определяют группу крови и готовят препараты для переливания.