Диабетический кетоацидоз: причины, симптомы, лечение

Если не держать под контролем сахарный диабет, он способен привести к множественным осложнениям, которые могут стать причиной не только инвалидности, но и смерти больного. Диабетический кетоацидоз – одно из наиболее опасных последствий нехватки инсулина, способное ввести человека в кому за считанные дни.

В 20% случаев усилия врачей по выведению из комы оказываются бесполезными. Чаще всего кетоацидоз возникает у больных диабетом 2 типа со значительно нарушенной функцией поджелудочной железы, которым назначен инсулин в инъекциях. Однако и диабетики 2 типа вполне могут пострадать от этого осложнения, если станут злоупотреблять сладостями или самовольно отменят назначенные сахароснижающие препараты.

Что такое диабетический кетоацидоз

Понятие «ацидоз» происходит от латинского «кислый» и означает уменьшение pH организма. Приставка «кето» говорит о том, что увеличение кислотности произошло по причине роста в крови концентрации кетоновых тел. Рассмотрим подробнее, почему это происходит, и как на кислотно-щелочной баланс влияет сахарный диабет.

При нормальном обмене веществ ведущим источником энергии является глюкоза, ежедневно поступающая с пищей в виде углеводов. Если ее не хватает, задействуются резервы гликогена, который запасается в мышцах и печени и служит своеобразным депо. Это хранилище способно быстро открываться и восполнять временный недостаток глюкозы, хватает его максимум на сутки. Когда запасы гликогена истощились, в ход идут жировые отложения. Жир расщепляется до глюкозы, выбрасывается в кровь и питает его ткани. При распаде жировых клеток образуются кетоновые тела — ацетон и кетокислоты.

Сталкиваемся мы с образованием ацетона в организме довольно часто: во время похудения, значительных физических нагрузок, при питании жирной, малоуглеводной пищей. У здорового человека этот процесс проходит незаметно, почки своевременно выводят кетоны из организма, интоксикации и смещения pH не наблюдается.

При сахарном диабете 2 типа кетоацидоз возникает гораздо быстрее и развивается более стремительно. Даже при достаточном питании глюкозы клеткам не хватает. Объясняется это абсолютным отсутствием инсулина или сильным его недостатком, ведь именно инсулин открывает для глюкозы дверцу внутрь клетки. Расщепившиеся гликоген и жировые запасы ситуацию улучшить не способны, образовавшаяся в результате глюкоза только увеличивает гипергликемию в крови. Организм, стремясь справиться с нехваткой питания, усиливает расщепление жиров, концентрация кетонов стремительно растет, почки перестают справляться с их выведением.

Осложняет ситуацию осмотический диурез, который возникает при высоких сахарах в крови. Мочи выводится все больше, развивается обезвоживание, теряются электролиты. Когда в результате нехватки воды падает объем межклеточной жидкости, почки уменьшают образование мочи, глюкоза и ацетон остаются в организме в большем количестве. Если в кровь все же попадает инсулин, ему становится сложно выполнить свою функцию, так как развивается инсулинорезистентность.

Кислотность крови в норме составляет около 7,4, падение pH уже до 6,8 делает невозможной жизнь человека. Кетоацидоз при сахарном диабете 2 типа способен привести к такому снижению всего за сутки. Если не начать лечение вовремя, у больного диабетом возникает состояние безразличия, сонливости с последующим переходом в диабетическую кому и наступлением смерти.

Ацетон в моче и кетоацидоз — отличия

Как и все здоровые люди, больные сахарным диабетом периодически сталкиваются с нормальным, «голодным» кетоацидозом. Чаще всего он возникает у активных худых детей или при соблюдении диеты с сильным ограничением углеводов. При достаточном количестве воды и глюкозе в крови в пределах нормы организм самостоятельно справляется с поддержанием равновесия – выводит кетоновые тела при помощи почек. Если в это время воспользоваться специальными тест-полосками, в моче можно обнаружить наличие ацетона. Иногда его пары ощущаются в выдыхаемом воздухе. Опасным ацетон становится только при состоянии обезвоженности, которое может возникнуть при недостаточном питье, неукротимой рвоте, сильной диарее.

Ацетон в моче при сахарном диабете – не повод прекратить низкоуглеводную диету. Более того, в это время нужно особенно тщательно следить за сахаром в крови. Рост концентрации глюкозы свыше 13 ммоль/л запускает стремительное развитие диабетического кетоацидоза.

Общее правило: обнаружение ацетона в моче требует лечения только при дегидратации организма и некомпенсированном диабете. Постоянно использовать тест-полоски не имеет смысла. Соблюдение назначенной диеты, нормальный питьевой режим, своевременный прием препаратов и регулярный контроль сахара при помощи глюкометра сводят риск диабетического кетоацидоза к минимуму.

Причины заболевания

Кетоацидоз развивается при сахарном диабете 1 и 2 типа только при значительной нехватке инсулина, которая приводит к сильному росту глюкозы крови.

Возможна эта ситуация в следующих случаях:

1. Сахарный диабет еще не диагностирован, лечения не проводится. Диабет 1 типа в трети случаев выявляется только при наступлении кетоацидоза.
2. Халатное отношение к приему препаратов – неправильный расчет дозировки, пропуск инъекций инсулина.
3. Отсутствие знаний у больного сахарным диабетом, как правильно рассчитывать дозу и вводить инсулин.
4. Беременность с сильным токсикозом, который проявляется обильной рвотой.
5. Нежелание при диабете 2 типа переходить на инсулин, когда поджелудочная железа значительно теряет свою функциональность, и сахароснижающих средств становится недостаточно.
6. Использование народных методов лечения диабета без контроля сахара крови.
7. Значительные погрешности в диете – потребление большого количества быстрых углеводов, длительные промежутки между едой.
8. Хирургические вмешательства, серьезные травмы, тяжелые вирусные заболевания, воспаления легких и мочеполовой системы, инфаркт и инсульт, если врач не оповещен о диабете и вовремя не увеличил дозировку лекарств.
9. Психические заболевания, алкоголизм, препятствующие получению адекватной терапии диабета.
10. Прекращение приема инсулина с суицидальными целями.
11. Использование поддельного инсулина или с истекшим сроком годности, неправильным хранением.
12. Поломка глюкометра, инсулиновой шприц-ручки, помпы.
13. Назначение лекарств, снижающих инсулиновую чувствительность, например, нейролептиков.
14. Прием препаратов – антагонистов инсулина (кортикостероиды, мочегонные, гормональные средства).

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете 2 типа

Кетоацидоз обычно развивается за 2-3 суток, при нестандартном течении – за сутки. Симптомы диабетического кетоацидоза усугубляются вместе с ростом гипергликемии и развитием сопутствующих нарушений метаболизма.

Если при сахарном диабете возникает рвота, появляются боли в любой части живота, нужно обязательно измерить уровень глюкозы. Если он значительно выше нормального, необходимо незамедлительное обращение к врачу. Чтобы избежать ошибок диагностики при посещении медицинских учреждений нужно обязательно оповещать персонал о наличии диабета. О необходимости информирования врачей, если больной находится без сознания или в заторможенном состоянии, должны быть предупреждены и родственники диабетика.

Методы диагностики ДК

Диагностика любого заболевания начинается со сбора анамнеза – выяснения условий жизни больного и выявленных ранее у него заболеваний. Не является исключением и диабетический кетоацидоз. Выясняется наличие диабета, его тип, срок болезни, назначенные препараты и своевременность их приема. Выявляется и наличие сопутствующих заболеваний, которые способны усугубить развитие кетоацидоза.

Следующий этап диагностики – осмотр больного. Обнаруженные начальные признаки обезвоживания, запах ацетона, боль при надавливании на переднюю стенку живота являются поводом заподозрить развитие диабетического кетоацидоза. К неблагоприятным факторам также относятся частый пульс и низкое давление, неадекватные реакции пациента на вопросы врача.

Основную информацию об изменениях, происходящих в организме при кетоацидозе, дают лабораторные методы исследования мочи и крови больного. В ходе анализов определяются:

1. Глюкоза в крови. Если показатель больше 13,88 ммоль/л начинается кетоацидоз, при достижении 44 – возникает прекоматозное состояние — анализ крови на сахар.
2. Кетоновые тела в моче. Анализ проводят с использованием тест-полоски. Если уже наступило обезвоживание и моча не выводится, для анализа на полоску наносят сыворотку крови.
3. Глюкоза в моче. Определяется в ходе общего анализа мочи. Превышение уровня в 0,8 ммоль/л означает, что глюкоза крови больше 10, и вероятен диабетический кетоацидоз.
4. Мочевина крови. Повышение говорит об обезвоживании и нарушении работы почек.
5. Амилаза в моче. Это фермент, участвующий в расщеплении углеводов, выделяет его поджелудочная железа. Если активность амилазы выше 17 ед/ч, высок риск кетоацидоза.
6. Осмолярность крови. Характеризует содержание в крови различных соединений. С ростом уровня глюкозы и кетонов растет и осмолярность.
7. Электролиты в сыворотке крови. Падение уровня натрия ниже 136 ммоль/л говорит о дегидратации тканей, усилении диуреза под влиянием гипергликемии. Калий выше 5,1 наблюдается на начальных стадиях кетоацидоза, когда ионы калия выходят из клеток. С нарастанием обезвоживания уровень калия падает ниже нормальных значений.
8. Холестерин крови. Высокий уровень – следствие сбоев в обмене веществ — нормы холестерина в крови.
9. Бикарбонаты крови. Они представляют собой щелочные вещества, которые выполняют в организме роль буфера – восстанавливают нормальный pH крови при ее закислении кетоновыми телами. При диабетическом кетоацидозе бикарбонаты истощаются, и защита перестает функционировать. Снижение уровня бикарбонатов до 22 ммоль/л говорит о начале кетоацидоза, уровень менее 10 – о его тяжелой стадии.
10. Анионный интервал. Вычисляется он как разность катионов (обычно подсчитывают натрий) и анионов (хлор и гидрокарбонаты). В норме этот интервал близок к нулю, при кетоацидозе увеличивается из-за накопления кетокислот.
11. Газы крови. Снижение уровня углекислого газа в артериальной крови происходит для компенсации кислотности крови, так организм пытается сдвинуть pH в щелочную сторону. Нехватка углекислоты негативным образом сказывается на кровоснабжении мозга, ведет к головокружению и потере сознания.

Проводят и специальные исследования – кардиограмму для выявления нарушений в работе сердца, и особенно, прединфарктных состояний, а также рентген органов грудной клетки для обнаружения возможных инфекционных заболеваний легких.

Комплекс этих анализов и исследований дает полную картину происходящих у больного изменений и позволяет назначить лечение, адекватное тяжести заболевания. С помощью анализов проводят и дифференциацию диабетического кетоацидоза с другими похожими состояниями.

Необходимое лечение

Развитие кетоацидоза – показание к срочной госпитализации. Терапию начинают еще дома путем внутримышечной инъекции инсулина короткого действия. При транспортировке в машине скорой помощи ставят капельницу для восполнения потерь натрия. Лечение легкого диабетического кетоацидоза проходит в терапевтическом отделении, прекоматозное состояние требует помещения в реанимацию. В стационаре все необходимые анализы проводят незамедлительно, а глюкозу, калий и натрий проверяют каждый час. Если в отделении есть газоанализатор, ежечасно с его помощью получают сведения о глюкозе, мочевине, электролитах, углекислом газе в крови.

Лечение диабетического кетоацидоза включает 4 важных направления: компенсация гипергликемии при помощи введения инсулина, восстановление потерянной жидкости, электролитов, нормализация кислотности крови.

Заместительная инсулинотерапия

Инсулин для терапии кетоацидоза применяется в любом случае, вне зависимости от того, назначался он ранее больному 2 типом диабета или для снижения сахара ему было достаточно сахароснижающих лекарств. Только введение инсулина извне способно устранить причину диабетического кетоацидоза при нарушенной функции поджелудочной железы, остановить метаболические изменения: прекратить расщепление жиров и образование кетонов, стимулировать синтез гликогена в печени.

Если инсулин не был введен в ходе скоропомощной терапии, при поступлении пациента в стационар лечение кетоацидоза начинают с внутривенного введения большой дозы инсулина – до 14 единиц. После такой нагрузки регулярно проверяют глюкозу, чтобы не допустить развития гипогликемии. Сахар в крови не должен снижаться больше, чем на 5 ммоль/л за час, чтобы не нарушить равновесие между давлением внутри клеток и в межклеточном пространстве. Это опасно возникновением множественных отеков, в том числе и в мозговых структурах, что чревато быстрой гипогликемической комой.

В дальнейшем инсулин должен поступать в организм малыми дозами, пока не будет достигнуто снижение глюкозы до 13 ммоль/л, в первые 24 часа лечения этого достаточно. Если больной не ест самостоятельно, после достижения этой концентрации к инсулину добавляют глюкозу. Нужна она для обеспечения энергетических потребностей голодающих тканей. Вводить глюкозу искусственно долгое время нежелательно, при первой возможности диабетика 2 типа переводят на обычное питание с обязательным наличием в рационе длинных углеводов.

В реанимации инсулин попадает в кровоток больного путем медленного (от 4 до 8 единиц за час) введения в вену. Производится это с помощью особого прибора – перфузора, который представляет собой своеобразный насос, позволяющий с высокой точностью вводить препараты. Если отделение не оснащено перфузорами, инсулин очень медленно впрыскивают из шприца в трубочку капельницы. Вливать его внутрь флакона нельзя, так как при этом растет риск неверной дозировки и осаждения препарата на внутренних стенках инфузионной системы.

Когда состояние больного улучшилось, он начал самостоятельно питаться, а сахар в крови стабилизировался, внутривенное введение инсулина короткого действия заменяют подкожным, 6 раз в сутки. Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от гликемии. Затем добавляют «длинный» инсулин, который действует продолжительное время. После стабилизации состояния ацетон выделяется еще около 3 дней, отдельного лечения при этом не требуется.

Коррекция обезвоживания

Дегидратация устраняется путем введения физраствора 0,9%. В первый час его объем не должен превышать полутора литров, в последующие – введение замедляется с учетом образования мочи. Считается, что введенный физраствор должен не более чем на пол-литра превышать объем выведенной почками мочи. В сутки вливается до 6-8 литров жидкости.

Если верхнее артериальное давление стабильно снижено и не превышает 80 мм рт.ст., проводят переливание плазмы крови.

Восполнение дефицита электролитов

Потери натрия восполняются при проведении коррекции обезвоживания, так как физиологический раствор представляет собой его хлорид. Если анализами обнаружен дефицит калия, его устраняют отдельно. Введение калия можно начинать сразу после того, как восстановится выделение мочи. Для этого используют хлорид калия. В первый час терапии в организм должно поступить не более 3 г хлорида, затем дозу постепенно уменьшают. Цель – достичь концентрации в крови не менее 6 ммоль/л.

В начале лечения уровень калия может падать, несмотря на восполнение потерь. Это связано с тем, что он возвращается в клетки, которые покинул в начале развития диабетического кетоацидоза. К тому же при введении физраствора в больших количествах неминуемо растет и диурез, а значит, естественные потери электролитов с мочой. Как только калия в тканях будет достаточно, начнет расти его уровень в крови.

Нормализация кислотности крови

В большинстве случаев высокая кислотность крови устраняется при борьбе с гипергликемией и обезвоживанием: инсулин прекращает выработку кетонов, а повышенное количество жидкости позволяет ускоренно вывести их из организма с мочой.

Искусственно защелачивать кровь не рекомендуется по следующим причинам:

• растет нехватка калия и кальция;
• замедляется работа инсулина, кетоны продолжают образовываться;
• снижается артериальное давление;
• усиливается кислородное голодание тканей;
• возможен рост уровня ацетона в спинномозговой жидкости.

По этим же причинам в настоящее время больным кетоацидозом перестали назначать щелочное питье в виде минеральной воды или раствора пищевой соды. И только если диабетический кетоацидоз выраженный, кислотность крови меньше 7, а бикарбонаты крови снизились до 5 ммоль/л, используют внутривенное введение соды в виде специального раствора бикарбоната натрия для капельниц.

Последствия заболевания

Последствия диабетического кетоацидоза — повреждение всех систем организма, начиная от почек и заканчивая кровеносными сосудами. Для их восстановления потребуется длительное время, в течение которого нужно держать сахар в норме.

Наиболее частые осложнения:

• аритмия,
• нарушение кровообращения в конечностях и органах,
• отказ работы почек,
• сильное снижение давления,
• поражение сердечной мышцы,
• развитие тяжелых инфекций.

Самое страшное последствие – тяжелая кома, которая приводит к отеку мозга, остановке дыхания и сердечных сокращений. До изобретения инсулина кетоацидоз при сахарном диабете всегда означал неминуемую смерть. Сейчас смертность от проявлений кетоацидоза достигает 10%, у детей с диабетом это самая распространенная причина ухода из жизни. И даже выход из комы благодаря усилиям врачей не всегда означает благополучный исход. Из-за отека мозга безвозвратно теряется часть функций организма, вплоть до перехода больного в вегетативное состояние.

Заболевание не является неотъемлемым спутником сахарного диабета даже при полном прекращении самостоятельной выработки инсулина. Грамотное использование современных препаратов способно свести риск кетоацидоза к нулю и избавить от множества других осложнений СД.